{\rtf1\ansi\ansicpg1252\uc1 \deff0\deflang1033\deflangfe1031{\fonttbl{\f0\froman\fcharset0\fprq2{\*\panose 02020603050405020304}Times New Roman;}{\f3\froman\fcharset2\fprq2{\*\panose 05050102010706020507}Symbol;}{\f5\fswiss\fcharset0\fprq2{\*\panose 020b0604020202020204}HELVETICA;}{\f17\froman\fcharset238\fprq2 Times New Roman CE;}{\f18\froman\fcharset204\fprq2 Times New Roman Cyr;}{\f20\froman\fcharset161\fprq2 Times New Roman Greek;}{\f21\froman\fcharset162\fprq2 Times New Roman Tur;}{\f22\froman\fcharset186\fprq2 Times New Roman Baltic;}{\f47\fswiss\fcharset238\fprq2 HELVETICA CE;}{\f48\fswiss\fcharset204\fprq2 HELVETICA Cyr;}{\f50\fswiss\fcharset161\fprq2 HELVETICA Greek;}{\f51\fswiss\fcharset162\fprq2 HELVETICA Tur;}{\f52\fswiss\fcharset186\fprq2 HELVETICA 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Tschentscher, LL.M.}{\creatim\yr2000\mo12\dy4\hr18\min57}{\revtim\yr2000\mo12\dy4\hr18\min58}{\version1}{\edmins0}{\nofpages1}{\nofwords28}{\nofchars162}{\*\manager Prof. Dr. Axel Tschentscher, LL.M., M.A.}{\*\company Universit\'e4t Bern}{\nofcharsws198}{\vern113}}\paperw11906\paperh16838\margl1417\margr1417\margt1417\margb1134 \deftab708\widowctrl\ftnbj\aenddoc\hyphhotz425\formshade\viewkind1\viewscale80\viewzk2\pgbrdrhead\pgbrdrfoot \fet0{\*\template C:\\Eigene Dateien\\Vorlagen97\\Dfr.dot}\sectd \linex0\headery709\footery709\colsx709\endnhere\sectdefaultcl {\*\pnseclvl1\pnucrm\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxta .}}{\*\pnseclvl2\pnucltr\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxta .}}{\*\pnseclvl3\pndec\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxta .}}{\*\pnseclvl4\pnlcltr\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxta )}}{\*\pnseclvl5\pndec\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxtb (}{\pntxta )}}{\*\pnseclvl6\pnlcltr\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxtb (}{\pntxta )}}{\*\pnseclvl7\pnlcrm\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxtb (}{\pntxta )}}{\*\pnseclvl8\pnlcltr\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxtb (}{\pntxta )}}{\*\pnseclvl9\pnlcrm\pnstart1\pnindent720\pnhang{\pntxtb (}{\pntxta )}}\pard\plain \s20\qc\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {BGE 130 V 299\par }\pard\plain \s35\qc\sb120\sa120\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Bundesgericht\par }\pard\plain \s36\qc\sb120\sa120\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Urteil\par }\pard\plain \s37\qc\sb120\sa120\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {30. April 2004\par }\pard\plain \s24\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {44. Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen B. und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern\par }\pard\plain \s24\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {K 95/01 vom 30. April 2004\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Regeste\par }\pard\plain \s19\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV und Anhang 1 KLV: Zweckm\u228\'8assigkeit der Leistung.\par }\pard\plain \s19\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Im konkreten Fall wird die Wirksamkeit von Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensit\u228\'8at der Massnahme bejaht (Erw. 6.2.1).\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Sachverhalt\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {{\*\bkmkstart BGE_130_V_299_300}A. Die 1932 geborene B. unterzog sich am 13. September 1999 in der Klinik X. einer Mammareduktionsplastik beidseits. Mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2000 lehnte es ihre Krankenkasse, die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), in Best\u228\'8atigung ihrer Verf\u252\'9fgung vom 21. Dezember 1999 ab, f\u252\'9fr den Eingriff Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {B. In Gutheissung der Beschwerde von B. hob das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 26. Juni 2001 den Einspracheentscheid vom 10. Juli 2000 auf und verpflichtete die Helsana, die Kosten der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 zu \u252\'9fbernehmen.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {C. Die Helsana f\u252\'9fhrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben.{\*\bkmkend BGE_130_V_299_300} \par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {{\*\bkmkstart BGE_130_V_299_301}B. l\u228\'8asst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f\u252\'9fr Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f\u252\'9fr Gesundheit), reicht keine Vernehmlassung ein.\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {{\*\bkmkstart Votum}{\*\bkmkstart Opinion}Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erw\u228\'8agung:\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {1. (Keine Anwendbarkeit des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes \u252\'9fber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000; vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2)\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {2. Das kantonale Gericht hat die vorliegend streitige Leistungspflicht der Helsana f\u252\'9fr die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5) gepr\u252\'9fft. Dies ist richtig, wie das Eidgen\u246\'9assische Versicherungsgericht in RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 entschieden hat.\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {3. Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgen\u246\'9assischen Versicherungsgericht in st\u228\'8andiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckm\u228\'8assigkeit gen\u252\'9fgt, "sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgef\u252\'9fhrt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zur\u252\'9fckgef\u252\'9fhrt werden k\u246\'9annen (k\u246\'9annten), und keine Adipositas vorliegt'". Dabei gilt eine Person als \u252\'9fbergewichtig (adip\u246\'9as), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von K\u246\'9arpergewicht (kg) und K\u246\'9arperl\u228\'8ange im Quadrat (m2), gr\u246\'9asser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Im vorliegenden Fall steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 13. September 1999 das K\u246\'9arpergewicht 67 kg betrug, was bei einer K\u246\'9arpergr\u246\'9asse von 163 cm einem BMI von 25,2 entspricht. Gem\u228\'8ass Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten Brust 490 g, an der linken 510 g Fett- und Dr\u252\'9fsengewebe reseziert. Es steht zu Recht ausser Frage, dass in Bezug auf die Kriterien "Mindestgewicht des entnommenen Gewebes" sowie "fehlende Adipositas" die Leistungspflicht zu bejahen ist.\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {4. Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und{\*\bkmkend BGE_130_V_299_301} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_302}Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgef\u252\'9fhl und Sensationen) \u252\'9fberwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der \u252\'9fberschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach einl\u228\'8asslicher W\u252\'9frdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei glaubw\u252\'9frdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-j\u228\'8ahrige Frau eine Reduktionsplastik aus \u228\'8asthetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls h\u228\'8atte sie die Operation sicher schon zu einem fr\u252\'9fheren Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit \u252\'9fberwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und R\u252\'9fckengymnastik) zu heilen. Durch diese Bem\u252\'9fhungen h\u228\'8atte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden k\u246\'9annen. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu \u252\'9fbernehmen.\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Erw\u228\'8agung 5\par }\pard\plain \s28\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {5.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden die vorinstanzliche Beweisw\u252\'9frdigung und rechtliche Subsumtion als einseitig und willk\u252\'9frlich ger\u252\'9fgt. Es sei unzul\u228\'8assig, aus dem Verschwinden der Beschwerden nach dem Eingriff auf den Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie resp. den \u252\'9fberschweren Mammae zu schliessen. Im Weitern w\u252\'9frdige die Vorinstanz die Aussagen des Dr. med. G. vom vertrauens\u228\'8arztlichen Dienst der Krankenkasse unzutreffend und ziehe daraus die falschen Schl\u252\'9fsse. In seiner Stellungnahme vom 9. M\u228\'8arz 2000 weise der Vertrauensarzt u.a. darauf hin, dass bei Personen im Alter der Patientin (Jahrgang 1932) h\u228\'8aufig R\u252\'9fcken- und Nackenbeschwerden aufgrund von degenerativen Ver\u228\'8anderungen der Wirbels\u228\'8aule best\u252\'9fnden und der Zusammenhang mit der Brustgr\u246\'9asse schwierig nachzuweisen sei. Wenn Dr. med. G. im Bericht vom 26. April 2000 ausf\u252\'9fhre, bei Patientinnen im Alter der Versicherten seien \u228\'8asthetische Motive f\u252\'9fr eine Mammareduktionsplastik meist untergeordnet, halte er anderseits auch fest, die ebenfalls geklagte Atemnot, das Beklemmungsgef\u252\'9fhl und die Sensationen w\u252\'9frden auf eine psychiatrische St\u246\'9arung hindeuten. Das Verschwinden dieser nicht im Zusammenhang mit der rheumatologischen Diagnose (Schulter-Armsyndrom beidseits, rechtsbetont){\*\bkmkend BGE_130_V_299_302} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_303}stehenden Beschwerden sei als Hinweis auf die eher \u228\'8asthetisch bedingte Komponente des Kostengutsprachegesuchs zu werten.\par }\pard\plain \s28\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {5.2 Es ist grunds\u228\'8atzlich richtig, dass aus der postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit nicht ohne weiteres auf die Ursache(n) der Beschwerden geschlossen werden kann. Die Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG als ein Kriterium der Kosten\u252\'9fbernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ist denn auch, ebenso wie deren Zweckm\u228\'8assigkeit, prognostisch zu beurteilen (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 Erw. 5b in fine). Umgekehrt kann bei Ausbleiben des angestrebten Erfolges nicht auf fehlende Kausalit\u228\'8at geschlossen werden. Indessen misst die Vorinstanz dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin seit der Operation vom 13. September 1999 offenbar beschwerdefrei ist, in dem Sinne nicht ausschlaggebende Bedeutung zu, dass sie alle relevanten Gesichtspunkte in die Kausalit\u228\'8atsbeurteilung miteinbezieht, wie in der Vernehmlassung richtig festgehalten wird.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Im Weitern ist der Helsana darin beizupflichten, dass die Aussage des Vertrauensarztes, wonach im Alter 67 \u228\'8asthetische Motive f\u252\'9fr eine Mammareduktionsplastik meist untergeordnet seien, nicht ohne weiteres den Umkehrschluss zul\u228\'8asst, andernfalls h\u228\'8atte die Beschwerdegegnerin den Eingriff schon in einem fr\u252\'9fheren Zeitpunkt vornehmen lassen. Nichts desto weniger bleibt die klare und auch plausible vertrauens\u228\'8arztliche Feststellung, dass bei Frauen in diesem Alter \u228\'8asthetische Gesichtspunkte f\u252\'9fr eine Brustverkleinerung meist nicht im Vordergrund stehen. Soweit anderseits degenerative Ver\u228\'8anderungen der Wirbels\u228\'8aule bestehen, k\u246\'9annen sie erfahrungsgem\u228\'8ass ebenfalls bei (\u228\'8alteren) Frauen ohne \u252\'9fberschwere Mammae R\u252\'9fckenbeschwerden verursachen. Dass die Abn\u252\'9ftzungen bei der Beschwerdegegnerin auch bei normal schweren Mammae wahrscheinlich zu solchen Beschwerden f\u252\'9fhrten oder gef\u252\'9fhrt h\u228\'8atten, macht die Helsana nicht geltend. Soweit im \u220\'86brigen mit Dr. med. G. Atemnot, Beklemmungsgef\u252\'9fhl und Sensationen als psychisch bedingte Symptome aufzufassen sind, steht ausser Frage, dass \u252\'9fberschwere Mammae krankheitswertige psychische Beschwerden verursachen k\u246\'9annen.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Insgesamt sprechen die Aussagen des Vertrauensarztes nicht entscheidend gegen den Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geklagten Beschwerden.\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6. Schliesslich bringt die Helsana vor, sie sei ihrer Pflicht zur Abkl\u228\'8arung des rechtserheblichen Sachverhalts in Bezug auf die vor{\*\bkmkend BGE_130_V_299_303} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_304}dem Eingriff erfolgten konservativen Behandlungen der geklagten Beschwerden in gen\u252\'9fgender Weise nachgekommen. Aufgrund ihrer Erhebungen sei davon auszugehen, dass lediglich im Dezember 1998 Physiotherapie durchgef\u252\'9fhrt worden sei. Die von Dr. med. Z. in seinem Bericht vom 6. April 2000 angef\u252\'9fhrten physiotherapeutischen Behandlungen seien in keiner Art und Weise aktenkundig. Nachfragen bei der Versicherten und ihren \u196\'80rzten zu detaillierten Angaben hinsichtlich Art und Regelm\u228\'8assigkeit der Durchf\u252\'9fhrung seien unbeantwortet geblieben. Ebenfalls enthalte das Zeugnis der Frau Dr. med. W. vom 14. November 2000 lediglich eine allgemeine Best\u228\'8atigung, dass seit 1984 wegen Schmerzen im Bereich des Nackens und des Schulterg\u252\'9frtels wiederholt Physiotherapie habe durchgef\u252\'9fhrt werden m\u252\'9fssen. Gest\u252\'9ftzt auf diese Angaben sei es der Helsana absolut unm\u246\'9aglich gewesen, der in Art. 32 KVG statuierten Verpflichtung zur Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckm\u228\'8assigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung nachzukommen. Bei den im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten Kursen in rhythmischer Gymnastik und R\u252\'9fckengymnastik k\u246\'9anne im \u220\'86brigen nicht von einer im Hinblick auf eine Mammareduktionsplastik ad\u228\'8aquaten Therapie im Sinne dieser Leistungsvoraussetzungen gesprochen werden. Die Bezeichnung "ad\u228\'8aquat" setze ein Minimum an medizinischer Ausbildung und Kompetenz voraus, soll die betreffende Massnahme der Verhinderung von operativen Eingriffen dienen.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Mit diesen Vorbringen bestreitet die Helsana sinngem\u228\'8ass die Verpflichtung zur \u220\'86bernahme der Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Zweckm\u228\'8assigkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG).\par }\pard\plain \s28\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten l\u228\'8asst (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckm\u228\'8assig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Ber\u252\'9fcksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der m\u246\'9aglichst vollst\u228\'8andigen Beseitigung der k\u246\'9arperlichen oder psychischen Beeintr\u228\'8achtigung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Die Zweckm\u228\'8assigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von{\*\bkmkend BGE_130_V_299_304} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_305}zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckm\u228\'8assigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grunds\u228\'8atzlich zu w\u228\'8ahlen ist.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Geht es um die Verg\u252\'9ftung einer Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Besonderen, stellt sich die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei R\u252\'9fckenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsm\u246\'9aglichkeit darstellen oder dargestellt h\u228\'8atten. Ist das zu bejahen, bleibt weiter zu pr\u252\'9ffen, welche der beiden Leistungen die zweckm\u228\'8assigere ist (in diesem Sinne RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b in fine, wo allerdings ungenau die wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes als Richtschnur f\u252\'9fr die Beurteilung der Zweckm\u228\'8assigkeitsfrage genannt wird).\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Erw\u228\'8agung 6.2\par }\pard\plain \s25\qc\sb360\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \b\f5\lang1031\cgrid {Erw\u228\'8agung 6.2.1\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.1.1 Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bek\u228\'8ampfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeintr\u228\'8achtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckm\u228\'8assigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung f\u252\'9fr deren \u220\'86bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die m\u246\'9aglichst vollst\u228\'8andige Beseitigung der k\u246\'9arperlichen oder psychischen Beeintr\u228\'8achtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der k\u246\'9arperlichen, geistigen und psychischen Funktionalit\u228\'8at namentlich im Hinblick auf die Arbeitsf\u228\'8ahigkeit [vgl. Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002]) objektiv erreichbar ist (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 185, welcher von der allgemeinen Eignung einer medizinischen Massnahme zur Zielerreichung spricht).\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der{\*\bkmkend BGE_130_V_299_305} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_306}Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Best\u228\'8atigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (\u196\'80rztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gem\u228\'8ass vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in R\u252\'9fckengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.\par }\pard\plain \s23\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {Seit 1984 war somit Physiotherapie f\u252\'9fr die Behandlung der R\u252\'9fckenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschr\u228\'8ankter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgef\u252\'9fhrt werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umst\u228\'8ande, insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensit\u228\'8at der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.2 In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der m\u246\'9aglichst vollst\u228\'8andigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeintr\u228\'8achtigung als Richtschnur der Zweckm\u228\'8assigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren Br\u252\'9fsten eine (zu) schwache R\u252\'9fcken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Ver\u228\'8anderungen. Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte f\u252\'9fr eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder sogar eine vollst\u228\'8andige Heilung, u.a. St\u228\'8arkung der R\u252\'9fcken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Br\u252\'9fste.\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.2.1 Bei der Mammareduktionsplastik wurde Fett- und Dr\u252\'9fsengewebe reseziert. Dadurch wurden die Br\u252\'9fste kleiner und um rund 1 kg leichter. Mit diesem operativen Eingriff wurde somit lediglich eine der Ursachen der im Vordergrund stehenden R\u252\'9fckenbeschwerden angegangen und behoben. Soweit durch die \u252\'9fberschweren Mammae bedingt, wurde gleichzeitig auch die Haltung verbessert. Dass nach der Reduktionsplastik mit \u252\'9fberwiegender Wahrscheinlichkeit die gesundheitliche Beeintr\u228\'8achtigung vollst\u228\'8andig beseitigt war, insbesondere keine Physiotherapie (mehr) notwendig sein w\u252\'9frde, kann aus Sicht der Verh\u228\'8altnisse bis zum Eingriff nicht ohne{\*\bkmkend BGE_130_V_299_306} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_307}weiteres gesagt werden. In seiner versicherungsinternen Stellungnahme vom 26. April 2000 erw\u228\'8ahnte der Vertrauensarzt der Helsana, dass die Mammareduktionsplastik zwar zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes beigetragen habe, offenbar aber keine Beschwerdefreiheit bestehe.\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.2.2 Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die St\u228\'8arkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Ver\u228\'8anderungen der Wirbels\u228\'8aule verbundenen k\u246\'9arperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im \u220\'86brigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -f\u246\'9ardernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensit\u228\'8at der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung \u228\'8andern die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten R\u252\'9fckengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr h\u228\'8atte sich die Schmerzsituation fr\u252\'9fher als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.3 Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbed\u252\'9frftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht f\u252\'9fr die Zweckm\u228\'8assigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid \u252\'9fber das Kostengutsprachegesuch f\u252\'9fr die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckm\u228\'8assigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im{\*\bkmkend BGE_130_V_299_307} {\*\bkmkstart BGE_130_V_299_308}bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensit\u228\'8at) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit h\u228\'8atte erreicht werden k\u246\'9annen. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gr\u252\'9fnden mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept h\u228\'8atte aussehen m\u252\'9fssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie (R\u252\'9fckengymnastik etc.) f\u252\'9fr die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Kl\u228\'8arung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckm\u228\'8assige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverl\u228\'8assiger Weise beurteilt werden.\par }\pard\plain \s29\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {6.2.4 Die Sache ist daher an das kantonale Versicherungsgericht zur\u252\'9fckzuweisen, damit es zu den offenen Fragen ein Gutachten einhole und danach \u252\'9fber die streitige Verg\u252\'9ftungspflicht neu entscheide.\par }\pard\plain \s27\sb120\sa120\nowidctlpar\widctlpar\adjustright \f5\lang1031\cgrid {7. (Parteientsch\u228\'8adigung){\*\bkmkend BGE_130_V_299_308}{\*\bkmkend Opinion}{\*\bkmkend Votum}\par }}