Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 385/02

Urteil vom 27. Januar 2003

IV. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien

Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin,

betreffend L.________

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 17. Mai 2002)

Sachverhalt:

A.

Der 1948 geborene, bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversicherte, seit 1971 als Polizeibeamter berufstätige L.________ meldete sich am 26. Mai 1998 wegen krankhafter Beeinträchtigung der Sehfähigkeit bei der IV-Stelle des Kantons Zürich (nachfolgend: IV-Stelle) zum Leistungsbezug an. Der leitende Arzt der Augenklinik des Spitals X.________, Prof. Dr. med. R.________, berichtete der IV-Stelle am 11. August 1998, dass der Versicherte erstmals am 22. Januar 1990 wegen einer "seriösen Amotio" in die Augenklinik eingetreten sei und seither mehrere chirurgische Eingriffe am rechten Auge erforderlich gewesen seien. Ein in der Folge entstandener sekundärer Katarakt sei am 18. Juni 1997 operiert worden. Im Anschluss daran habe zweimal (am 13. Oktober 1997 und am 10. August 1998) eine YAG-Kapsulotomie des Nachstars durchgeführt werden müssen. Gestützt auf diesen Bericht teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass erhebliche Nebenbefunde den Eingliederungserfolg der sekundären Kataraktoperation gefährdet oder gar verunmöglicht hätten, weshalb dieser Eingriff nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme durch die Invalidenversicherung übernommen werden könne (Verfügung vom 9. Oktober 1998).

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde der SWICA hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 17. Mai 2002 in dem Sinne gut, als es die Verfügung der IV-Stelle vom 9. Oktober 1998 aufhob und die Sache zur weiteren Abklärung der Erheblichkeit der krankhaften Nebenbefunde und anschliessender Neuverfügung über das Leistungsgesuch an die IV-Stelle zurückwies.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV), der angefochtene kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Verfügung vom 9. Oktober 1998 wiederherzustellen.

Während die SWICA auf Abweisung und die IV-Stelle auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet der Versicherte auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmung über die Voraussetzungen des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen (Art. 12 Abs. 1 IVG) sowie die hiezu ergangene Rechtsprechung (BGE 120 V 279 Erw. 3a, 115 V 194 Erw. 3, 112 V 349 Erw. 2, 105 V 19 und 149 Erw. 2a, 104 V 81 f. Erw. 1, 102 V 41 f. Erw. 1) - insbesondere zur Dauerhaftigkeit (BGE 104 V 83 Erw. 3b; AHI 2000 S. 298 Erw. 1c) und Wesentlichkeit (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc, 98 V 211 Erw. 4b; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b) des Eingliederungserfolgs - zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zur Praxis über die medizinisch-prognostische Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs anhand des massgebenden medizinischen Sachverhalts in seiner Gesamtheit vor Durchführung der fraglichen Operationen (AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen) sowie dazu, dass die Übernahme der Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG grundsätzlich in Frage kommen kann (AHI 2000 S. 299 Erw. 2a mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

1.2 Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (vom 9. Oktober 1998) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).

2.

2.1 Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

2.2 Die Frage nach der Festlegung des Anfechtungsgegenstandes beurteilt sich nicht ausschliesslich auf Grund des effektiven Inhalts der Verfügung. Wohl bilden zunächst diejenigen Rechtsverhältnisse Teil des Anfechtungsgegenstan- des, über welche die Verwaltung in der Verfügung tatsächlich eine Anordnung getroffen hat. Zum beschwerdeweise anfechtbaren Verfügungsgegenstand gehören aber - in zweiter Linie - auch jene Rechtsverhältnisse, hinsichtlich deren es die Verwaltung zu Unrecht unterlassen hat, verfügungsweise zu befinden. Dies ergibt sich aus dem Untersuchungsgrundsatz und dem Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes wegen, welche für das gesamte Administrativverfahren der Invalidenversicherung massgeblich sind (BGE 116 V 26 Erw. 3c mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung wahrt die versicherte Person mit der Anmeldung alle nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden Leistungsansprüche. Die Abklärungspflicht der IV-Stelle erstreckt sich auf die nach dem Sachverhalt und der Aktenlage im Bereich des Möglichen liegenden Leistungen. Insoweit trifft sie auch eine Beschlusses- bzw. Verfügungspflicht (BGE 111 V 264 Erw. 3b).

2.3 Obwohl die IV-Stelle bisher gemäss Wortlaut der Verfügung vom 9. Oktober 1998 nur den "Anspruch auf Kostengutsprache für die sekundäre Kataraktoperation" (vom 18. Juni 1997) geprüft und sodann abgelehnt hat, ergab sich sowohl aus dem Leistungsgesuch vom 26. Mai 1998 (Hinweis auf seit 1996 bestehende Netzhautablösung) als auch dem ersten, von der IV-Stelle eingeholten Arztbericht des Prof. Dr. med. R.________ vom 11. August 1998, dass sich der Versicherte infolge seiner krankhaften Augenbeschwerden bereits mehreren operativen Eingriffen hatte unterziehen müssen; so unter anderem in der Folge der Kataraktoperation vom 18. Juni 1997 einer zweimaligen Behandlung des Nachstars durch je eine YAG-Kapsulotomie am 13. Oktober 1997 sowie am 10. August 1998. Das Entfernen des Nachstars kann gegebenenfalls - bei erfüllten Voraussetzungen - als eigenständige Massnahme von der Invalidenversicherung übernommen werden (vgl. dazu Rz 661/861.6 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], gültig ab 1. November 2000 [sinngemäss gleichbedeutend schon in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung]). Die IV-Stelle, an welche die Sache gemäss nachfolgend zu bestätigendem angefochtenem Entscheid der Vorinstanz zurückzuweisen ist, wird nach Abschluss der ergänzenden Abklärungen auch über einen allfälligen Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen in Bezug auf die Nachstarbehandlungen neu verfügen.

3.

Zu prüfen bleibt, ob das kantonale Gericht zu Recht die Verwaltungsverfügung vom 9. Oktober 1998 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung der Frage nach der Erheblichkeit der krankhaften Nebenbefunde in Bezug auf die Dauerhaftigkeit der beantragten medizinischen Eingliederungsmassnahmen an die IV-Stelle zurückgewiesen hat.

4.

4.1 Eine unerlässliche Voraussetzung für die Übernahme dieser Massnahmen durch die Invalidenversicherung ist das Fehlen erheblicher krankhafter Neben-befunde, die ihrerseits geeignet sind, die Aktivitätserwartung des Versicherten trotz der Operationen gegenüber dem statistischen Durchschnitt wesentlich herabzusetzen, wobei die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs aus medizinisch-prognostischer Sicht beurteilt werden müssen (AHI 2000 S 299 Erw. 2b mit Hinweisen).

4.2 Es fällt auf, dass die IV-Stelle sogleich nach Einholung des Arztberichts des Prof. Dr. med. R.________ vom 11. August 1998 über das Leistungsgesuch entschied (mit Vorbescheid vom 8. September und Verfügung vom 9. Oktober 1998). Die sonst üblichen Zusatzfragen in Kataraktfällen hinsichtlich Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs und gegebenenfalls vorhandener Nebenbefunde unterbreitete sie dem behandelnden Arzt nicht. Betreffend die Frage zum "Gesundheitszustand des Versicherten" beliess es die Verwaltung bei der Kurzantwort des Prof. Dr. med. R.________ am Tage nach der zweiten Nachstarbehandlung: "besserungsfähig". In Bezug auf die relevanten Visuswerte begnügte sie sich sogar mit den am 13. Juli 1998 (also vor Durchführung der zweiten Nachstarbehandlung vom 10. August 1998) erhobenen Befunden am rechten Auge. Allein daraus erhellt, dass die IV-Stelle das Leistungsgesuch anfänglich anhand eines in medizinischer Hinsicht ungenügend abgeklärten Sachverhalts beurteilte, weshalb die vorinstanzliche Rückweisung der Sache an die Verwaltung bereits aus diesem Grund nicht zu beanstanden ist.

4.3 Prof. Dr. med. R.________ bestätigte mit Bericht vom 1. Februar 1999 auf Anfrage gegenüber der SWICA, dass ihm keine neueren Daten zur Sehschärfe zur Verfügung stünden als diejenigen vom 13. Juli 1998, die vor Durchführung der zweiten Nachstarbehandlung durch eine YAG-Kapsulotomie vom 10. August 1998 erhoben worden seien. Dennoch wage er zu behaupten, dass sich die Sehfähigkeit des Versicherten ohne Staroperation schlecht entwickelt hätte. Sowohl auf kurze wie auch auf lange Sicht habe durch diesen Eingriff eine wesentliche Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit verhindert werden können. Demgegenüber weist er aber auch darauf hin, dass der graue Star "in Zusammenhang mit einer schwierigen Netzhautablösung" aufgetreten sei. Obwohl man im Allgemeinen bei einer Staroperation eine sehr gute Prognose stellen können, müsse man wissen, dass die möglicherweise für die Netzhautablösung ursächliche Krankheit eine Missbildung im Bereich der Sehnerven sei, weshalb es durchaus möglich sei, dass sich wieder eine Netzhautablösung einstelle, welche dann die Sehfähigkeit des Versicherten beeinträchtigen könne. Diese - teils in sich selber widersprüchlichen - Angaben des Prof. Dr. med. R.________ ergänzte dessen Nachfolger als leitender Arzt der Augenklinik des Spitals X.________, Dr. med. K.________, mit Bericht vom 18. Oktober 2001 (wiederum auf Ersuchen der SWICA) unter anderem in dem Sinne, durch die Verbesserung der Sehfähigkeit von 0,05 auf 0,3 kämen nun nach Durchführung der Staroperation "deutlich mehr Berufe für die Berufstätigkeit des Patienten in Frage". Dr. med. K.________ unterliess es jedoch, diese Aussage zu begründen oder anhand von konkreten Beispielen zu belegen. Demnach tragen auch seine Ausführungen nicht zu einer schlüssigen Beantwortung der entscheidenen Fragen bei. Zu diesen, erst mit Replik der SWICA im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Arztberichten konnte der im Auftrag der IV-Stelle berichtende Dr. med. E.________ nicht Stellung nehmen. Ihm lag offenbar in medizinischer Hinsicht einzig der Bericht des Prof. Dr. med. R.________ vom 11. August 1998 vor. Dr. med. E.________ bringt zwar zum Ausdruck, dass seines Erachtens ausreichend erhebliche Nebenbefunde vorliegen würden, die einen dauerhaften Eingliederungserfolg der fraglichen medizinischen Massnahmen gefährdeten, wenn nicht gar ausschlössen. Er gelangte zusammenfassend zur Überzeugung, es hätten vor der Kataraktoperation schwerste Nebenbefunde bestanden, ohne dass er diese jedoch namentlich zu bezeichnen vermochte. Dr. med. E.________ schloss anscheinend aus den im Bericht des Prof. Dr. med. R.________ erwähnten früheren Eingriffen auf vorhandene Nebenbefunde und gelangte so zur Auffassung, wenn man "diese früheren Eingriffe aber als unwesentlich, oder den Endeffekt als nichtbeeinflussend" beurteilen möchte, so müsse man in KSME Rz 661/861.4 den Absatz über die Nebenbefunde streichen. Immerhin hielt Dr. med. E.________ zu Recht fest, dass im Gegensatz zum Sachverhalt des Urteils G. vom 4. Mai 2001 (I 33/99) des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wo nur eine einzige Netzhautoperation durchgeführt worden war, hier eine viel kompliziertere Situation vorliege, was sich schon allein an der viel grösseren Anzahl operativer Eingriffe am rechten Auge des Versicherten zeige.

4.4 Zusammenfassend erkannte das kantonale Gericht nach umfassender Würdigung (angefochtener Entscheid S. 6 ff.) sämtlicher Akten zutreffend, dass die vorhandenen Unterlagen - auch unter Berücksichtigung der im späteren Verlauf des Verfahrens hinzu gekommenen, sich teils gegenseitig widersprechenden Arztberichte - keine abschliessende Beurteilung der Fragen nach der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs der Kataraktoperation bzw. der Gefährung des Eingliederungserfolgs durch krankhafte Nebenbefunde zulassen würden, weshalb die IV-Stelle nach Durchführung ergänzender Abklärungen über das Leistungsgesuch neu verfügen werde. Gleiches gilt in Bezug auf die Nachstarbehandlungen (vgl. Erw. 2.3 hievor). Was das BSV in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde dagegen vorbringt, vermag nach dem Gesagten nichts daran zu ändern, dass die vorinstanzliche Rückweisung der Sache an die IV-Stelle im Sinne der obgenannten Erwägungen nicht zu beanstanden ist.

5.

Obwohl der Grundsatz der Unentgeltlichkeit des Verfahrens im Sinne von Art. 134 OG vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht im Rechtsstreit über die Leistungspflicht für einen gemeinsamen Versicherten zwischen Krankenkasse und Invalidenversicherung praxisgemäss keine Anwendung findet (Urteil L. vom 28. November 2002, I 92/02), sind dem im vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren unterliegenden BSV keine Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 156 Abs. 2 OG).

6.

Den Krankenkassen ist gestützt auf Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG eine Parteientschädigung zu verwehren (SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3), weshalb der obsiegenden SWICA keine Parteientschädigung zusteht.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der IV-Stelle des Kantons Zürich, der Ausgleichskasse des Kantons Zürich und L.________ zugestellt.

Luzern, 27. Januar 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgericht

Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: